寺田皮ふ科ひ尿器科医院

富山市白銀町の皮膚科 寺田皮ふ科ひ尿器科医院

〒930-0048 富山県富山市白銀町1-8
TEL 076-421-8780

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初診の方へ

初めて診察を受ける方へ

  1. 保険証を忘れずに、お持ちください。
  2. 電話、インターネットによる予約はできません。
    窓口での受付枠も充分確保しておりますので、初診の方も安心してお越し下さい。
  3. 問診票をインターネットからダウンロードし、記入してご持参して頂くか、来院してから待合室で記入して頂きます。

(待合室で記入をしたくない方や記入の時間を短縮したい方はダウンロードをしてご利用ください)

初診ではないけれど久しぶりの方にも、問診票の記入をお願いしております。

>>問診票のダウンロードはこちら(PDFファイル)

1ページ目の前半は必ずご記入下さい。
以降はご希望の治療内容により指定のページをプリントし、ご記入下さい。

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